심근 경색
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1. 개요
심근 경색은 심장 근육으로의 혈액 공급이 갑자기 차단되어 심장 조직이 손상되는 질환이다. 급성관상동맥증후군의 한 유형으로, 심장 근육의 괴사로 이어진다. 심전도(ECG) 검사 결과에 따라 ST분절 상승 심근경색(STEMI)과 비ST분절 상승 심근경색(NSTEMI)으로 분류되며, 2012년 국제적 합의에 따라 5가지 유형으로 세분화된다. 주요 원인은 관상동맥의 동맥경화증이나 혈전으로 인한 혈류 감소이며, 고령, 흡연, 고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증 등이 위험 요인으로 작용한다. 주요 증상으로는 흉통, 호흡곤란, 발한 등이 나타나며, 무통성 심근경색의 경우 증상이 없을 수도 있다. 진단에는 혈액 검사, 심전도, 심장초음파 검사, 관상동맥 조영 CT 등이 활용되며, 치료는 막힌 혈관을 넓히는 관혈적 치료와 약물 치료를 병행한다. 급성기 치료는 혈관 재개통과 함께 아스피린, P2Y12 억제제, 헤파린 등의 약물 투여가 이루어지며, 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 또는 혈전용해술이 시행된다. 합병증으로는 부정맥, 뇌졸중, 심부전 등이 발생할 수 있으며, 예방을 위해서는 생활 습관 개선과 약물 치료가 중요하다.
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관상동맥질환은 동맥경화증으로 인해 관상동맥이 좁아지거나 막혀 심장 근육에 혈액 공급이 부족해지는 질환으로, 협심증, 심근경색, 심부전 등의 합병증을 유발하며 흡연, 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 비만, 운동 부족, 스트레스 등이 위험 요인이고, 생활 습관 개선, 약물 치료, 경피적 관상동맥 중재술, 관상동맥 우회술 등으로 치료하며 예방을 위해 위험 요인 관리와 건강한 생활 습관 유지가 중요하다. - 허혈 심장 질환 - 급성 관상동맥 증후군
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| 심근 경색 | |
|---|---|
| 지도 정보 | |
| 질병 정보 | |
| 이름 | 심근 경색 |
| 동의어 | 급성 심근경색(acute myocardial infarction, AMI) 동맥증후군 심장마비(heart attack) |
| 분야 | 심장학, 응급 의학 |
| 증상 | 가슴 통증 호흡곤란 구역질/구토 어지럼증 또는 현기증 식은땀 피로감 팔, 목, 등, 턱 또는 위 통증 의식 저하 또는 완전한 의식 상실 |
| 합병증 | 심부전 불규칙한 심장 박동 심장성 쇼크 혼수 심정지 |
| 원인 | 보통 협심증 또는 관상동맥질환 |
| 위험 요인 | 고혈압 흡연 당뇨병 운동 부족 비만 고콜레스테롤혈증 |
| 진단 | 심전도(ECGs) 혈액 검사 관상동맥 조영술 |
| 치료 | 경피적 관상동맥 중재술 혈전용해술 |
| 약물 치료 | 아스피린 니트로글리세린 헤파린 |
| 예후 | STEMI 10% 사망률 (선진국의 경우) |
| 발생 빈도 | 1590만 명 (2015년) |
| 이미지 | |
 | |
| |
| 기타 정보 | |
| 영어 | myocardial infarction acute myocardial infarction AMI heart attack |
| 의학 용어 | MI |
| ICD-10 | - |
| 메쉬(MeSH) ID | D009203 |
| 메들린플러스(MedlinePlus) | 000195 |
| eMedicine 주제 | med |
| eMedicine 항목 | 1567 |
| eMedicine 멀티 | |
2. 용어
심근경색증(MI)은 심장 근육(심근)의 조직괴사(경색)로, 심근 조직으로의 산소 공급 부족인 허혈에 의해 발생한다.[25] 이는 심장으로의 혈류와 관련된 증상의 갑작스럽거나 단기적인 변화를 나타내는 급성관상동맥증후군의 한 유형이다. 불안정형 협심증과 달리, 심근 경색증은 세포사멸이 발생할 때 나타나며, 혈액검사를 통해 생체지표(심장 단백질 트로포닌)를 측정하여 추정할 수 있다.
"심장마비"라는 용어는 종종 심근경색증을 비특이적으로 지칭하는 데 사용된다. MI는 심장정지와는 다르지만, 심장정지의 원인이 될 수 있다. 심장정지는 심장이 전혀 수축하지 않거나 모든 중요 장기의 기능이 정지하여 사망에 이르는 정도로 심하게 수축하지 않는 경우를 말한다. 또한 심장의 수축 작용이 손상되는 심부전과도 구별된다. 그러나 MI는 심부전을 유발할 수 있다.
2. 1. 종류
심근경색증(MI)은 심전도(ECG)에 기록된 ST분절 상승 여부에 따라 ST분절 상승 심근경색(STEMI)과 비ST분절 상승 심근경색(NSTEMI)으로 분류된다.[25] STEMI는 심근경색의 약 25~40%를 차지한다.[18]2012년 국제적인 합의에 기반한 분류 체계는 심근경색을 다음과 같이 다섯 가지 유형으로 분류한다.[25]
1. 플라크 침식 및/또는 파열, 균열 또는 박리와 관련된 자발적 심근경색
2. 산소 요구량 증가 또는 공급 감소와 같은 허혈과 관련된 심근경색 (예: 관상동맥 경련, 관상동맥 색전증, 빈혈, 부정맥, 고혈압 또는 저혈압)
3. 심장 마비를 암시하는 증상이 있을 수 있고, 심전도에서 암시적인 변화가 나타날 수 있거나, 혈관조영술 및/또는 부검에서 관상동맥에 혈전이 발견되지만, 혈액 샘플을 얻을 수 없거나 혈액 내 심장 생체 지표가 나타나기 전에 발생하는 돌연한 예기치 못한 심장 사망(심장 정지 포함)
4. 관상 동맥 혈관 성형술 또는 스텐트와 관련된 심근경색
- 경피적 관상 동맥 중재술(PCI)과 관련된 심근경색
- 혈관조영술 또는 부검에서 확인된 스텐트 혈전증과 관련된 심근경색
5. CABG과 관련된 심근경색
6. 젊고 건강한 여성에서 발생하는 자발적 관상 동맥 박리와 관련된 심근경색
발병 시기에 따라서는 다음과 같이 분류할 수 있다.
- 급성 심근경색증 (AMI: Acute Myocardial Infarction) : 발병 후 3일 이내
- 아급성 심근경색증 (SMI: Subsequent Myocardial Infarction) : 발병 후 30일 이내
- 만성 심근경색증 (OMI: Old Myocardial Infarction) : 발병 후 30일 이상
3. 원인
심장 근육은 관상동맥이라 부르는 3가닥의 혈관을 통해 산소와 영양분을 공급받는다. 관상동맥의 가장 안쪽 층은 내피세포로 둘러싸여 있는데, 이 세포가 건강하면 혈전(피떡)이 생기지 않는다. 그러나 고지혈증, 당뇨병, 고혈압, 흡연 등으로 내피세포가 손상되면 죽상경화증이 진행되어 혈전이 잘 생기게 된다. 이렇게 생긴 혈전이 혈관의 70% 이상을 막으면 심장 근육의 일부가 파괴(괴사)되는 심근경색이 발생한다.[13]
관상동맥의 혈류량 감소는 주로 동맥경화증 등 어떤 요인에 의해 혈관이 좁아지는(협착) 것이 원인이다. 이 요인에는 관상동맥 부분에서의 죽상경화증의 파열이나 관상동맥경련이 크게 관련되어 있다.[157] 그 외에도 매독성 동맥염이 일으키는 관상동맥 기시부 협착, 박리성 대동맥류가 관상동맥으로 진전되어 일으키는 폐쇄, 가와사키병 등에 의한 관상동맥에서의 혈전 (색전) 형성 등도 원인이 될 수 있다.[157]
죽상동맥경화증은 관상동맥을 포함한 동맥 벽에 콜레스테롤과 섬유 조직이 수십 년에 걸쳐 서서히 축적되는 것을 말한다.[66] 이는 동맥 벽의 진행성 염증을 특징으로 하며,[65] 특히 대식세포를 포함한 염증 세포가 영향을 받는 동맥 벽으로 이동한다. 시간이 지나면서 이 세포들은 콜레스테롤, 특히 LDL로 가득 차 거품 세포가 된다. 거품 세포가 죽으면 콜레스테롤 핵이 형성되고, 대식세포가 분비하는 성장 인자에 반응하여 평활근 및 다른 세포들이 플라크로 이동하여 플라크를 안정화시킨다. 안정적인 플라크에는 석회화가 있는 두꺼운 섬유질 캡이 있을 수 있다. 그러나 염증이 지속되면 캡이 얇아지거나 궤양이 생길 수 있고, 혈류와 관련된 압력에 노출되면 얇은 막을 가진 플라크는 파열되어 혈전을 유발할 수 있다.[65]
RTI International의 연구에 따르면 혈액형 O형은 다른 혈액형보다 심근경색 발생률이 44% 낮다고 한다.[158]
3. 1. 위험 요인
심근경색은 여러 위험 요인에 의해 발생할 수 있다. 주요 위험 요인은 다음과 같다:- '''고령''' : 나이가 많을수록 심근경색의 위험이 증가한다.
- '''흡연''' : 흡연은 관상동맥질환의 약 36%를 차지할 정도로 심근경색의 주요 위험 요인 중 하나이며, 간접 흡연 또한 위험하다.[13][40]
- '''음주''' : 하루 3~4잔 이상의 음주나, 장기간 또는 단기간의 고량 섭취는 심장마비 위험을 증가시킨다.[46]
- '''고혈압''' : 혈압이 140/90mmHg 이상이거나 항고혈압제를 복용하는 경우 위험이 증가한다.[13]
- '''당뇨병''' : 당뇨병은 내피세포를 손상시켜 죽상경화증을 유발하여 심근경색의 위험을 높인다.[13]
- '''가족력''' : 부모형제 중 남자 55세 이하, 여자 65세 이하의 연령에서 허혈성 심질환을 앓은 경우 심근경색의 위험이 증가한다.[13]
- '''비만''' : 비만은 관상동맥질환의 약 20%를 차지한다.[40]
- '''운동 부족''' : 신체 활동 부족은 심근경색의 7~12%와 관련이 있다.[40][39]
이 외에도 다음과 같은 요인들이 심근경색의 위험을 높일 수 있다:
- '''고콜레스테롤혈증''' : 특히 저밀도 지단백(LDL) 수치가 높고, 고밀도 지단백(HDL) 수치가 낮으며, 중성지방 수치가 높은 경우가 위험하다.[38]
- '''성별''' : 모든 연령대에서 남성이 여성보다 심혈관 질환 발생 위험이 더 높다.[37]
- '''스트레스''' : 직장 스트레스와 같은 스트레스 관련 원인(약 3%의 경우) 및 만성적인 높은 스트레스 수준이 심근경색의 위험을 높인다.[40][41]
- '''통풍(고요산혈증)''', '''혈액투석''', '''고호모시스테인혈증''', '''치주질환'''
혈액형 O형은 다른 혈액형보다 심근경색 발생률이 낮다는 연구 결과가 있다.
4. 증상
심근 경색 환자는 대부분 갑자기 가슴이 아프다고 호소한다. 대개 '가슴을 쥐어짠다', '가슴이 쎄한 느낌이 든다'고 말하며, 주로 가슴 정중앙 또는 약간 좌측이 아프다고 하는 경우가 많다. 그러나 이러한 증상 없이 '명치가 아프다' 또는 '턱끝이 아프다'고 호소하는 경우도 있다. 또한 흉통 없이 구역, 구토 증상만 있거나, '소화가 안 된다', '속이 쓰리다'고 호소하는 경우도 드물지만 있다.[13] 흉통은 호흡곤란과 같이 발생하는 경우가 많으며, 왼쪽 어깨나 왼쪽 팔 안쪽으로 통증이 퍼지는(방사) 경우도 있다. 흉통은 대개 30분 이상 지속되며 니트로글리세린 설하정을 혀 밑에 투여해도 증상이 호전되지 않는다. 때로는 흉통을 호소하기 전에 갑작스러운 실신이나 심장마비로 응급실에 실려가는 경우도 있는데, 이런 경우에는 광범위한 부위에 걸쳐 급성 심근경색증이 일어나는 경우가 많다.
심근경색 시 통증이 나타나는 부위. 가슴(위)과 등(아래)의 일반적인 부위(진한 빨강)와 덜 일반적인 부위(연한 빨강)를 보여준다.
가슴 통증은 신체의 다른 부위로 방사될 수도 있고 그렇지 않을 수도 있으며, 심근경색의 가장 전형적이고 중요한 증상이다. 땀을 흘리는 등 다른 증상을 동반할 수도 있다. 심한 흉통 및 고통이 15분 이상 지속되며, 허혈 상태가 해소되지 않으면 수 시간 이상 지속될 수 있다. 얼굴이 창백해지고, 식은땀, 서맥, 혈압 저하, 맥박 상승 등을 동반하며 의식을 잃을 수도 있다.[157] 최악의 경우 사망에 이르는 무서운 질병이다.
좌심부전을 동반하는 경우가 많으며, 광범위하게 습성 수포음이 청진된다. Killip 등은 이 수포음 소견을 중증도 판정표로 정리하였는데, 이를 Killip 표라고 한다.[157]
75세 이상 고령자나 당뇨병 환자는 통증이 없는 '''무통성 심근경색'''이 발생할 수도 있다.
4. 1. 무통성 심근경색
침묵형 심근경색은 증상 없이 발생할 수 있다.[1] 이러한 경우는 나중에 심전도 검사, 혈액 효소 검사 또는 사망 후 부검을 통해 발견될 수 있다. 침묵형 심근경색은 모든 심근경색의 22%에서 64%를 차지하며,[1] 노년층에서 더 흔하고,[1] 당뇨병 환자[13]와 심장이식 후에도 발생한다. 당뇨병 환자의 경우, 증상이 없는 이유에 대한 설명으로 통각 역치의 차이, 자율신경병증, 심리적 요인이 제시되었다.[35] 심장이식의 경우, 기증자의 심장은 수혜자의 신경계에 의해 완전히 신경 지배되지 않는다.[36]75세 이상 고령자나 당뇨병 환자는 통증을 동반하지 않는 무통성 심근경색이 발생할 수 있는데, 전체 환자의 약 20%를 차지한다.[160][161] 당뇨병 환자의 경우 심근경색 환자의 21%~41%가 무통성으로 나타나며, 당뇨병을 동반하지 않은 경우에는 6%~15%라는 연구 결과가 있다.[162] 통증을 느끼지 못하는 원인은 뇌혈관 장애[163]나 당뇨병성 신경병증에 의한 자율신경 장애가 많다고 생각된다. 자각 증상 없이 심근경색 병태가 진행되기 때문에, 발견 시 이미 중증 상태(사망 포함)에 이르러 있는 경우가 많다.[164]
5. 진단
현재 합의된 바에 따르면, 심근 경색은 심장 생체지표가 상승 또는 하강하는 추세를 보이면서 다음 조건 중 적어도 하나 이상을 만족하는 경우로 정의된다.[74]
심근 경색은 심전도 상 ST분절 상승 여부에 따라 ST분절 상승 심근 경색(STEMI)과 비ST분절 상승 심근 경색(NSTEMI)으로 분류된다.[25] STEMI는 전체 심근 경색의 약 25~40%를 차지한다.[18]
더 자세한 분류 체계(2012년 국제적 합의 기반)는 심근 경색을 다섯 가지 유형으로 나눈다.[25]
# 플라크 침식, 파열, 균열, 또는 박리와 관련된 자발적 심근 경색
# 관상 동맥 경련, 관상 동맥 색전증, 빈혈, 부정맥, 고혈압, 저혈압 등 산소 요구량 증가 또는 공급 감소와 관련된 허혈성 심근 경색
# 심장 마비 의심 증상, 심전도 변화, 관상 동맥 혈전(혈관조영술 또는 부검)이 있지만 혈액 검사를 할 수 없거나 심장 생체 지표가 나타나기 전의 갑작스러운 심장 사망(심장 정지 포함)
# 관상 동맥 혈관 성형술 또는 스텐트 관련 심근 경색
#* 경피적 관상 동맥 중재술(PCI) 관련 심근 경색
#* 스텐트 혈전증(혈관조영술 또는 부검) 관련 심근 경색
# CABG 관련 심근 경색
# 젊고 건강한 여성에게 나타나는 자발적 관상 동맥 박리 관련 심근 경색
심장 근육 손상 여부를 판단하기 위해 다양한 생체지표가 사용된다. 그 중 트로포닌은 민감도 및 특이도가 가장 우수하여,[18][64] 심근 손상 후 2~3시간 내 상승하여 1~2일 내 최고치에 도달한다.[64] CK-MB나 미오글로빈과 같은 다른 검사는 권장되지 않는다.[77]
5. 1. 검사
심전도, 심장초음파검사, 심장 카테터 검사, 심근 신티그래피, 관상동맥 조영 CT, 흉부 엑스선 검사, 혈액 검사 등을 통해 심근 경색을 진단할 수 있다.
- '''심전도(ECG)'''는 가슴에 부착된 전극을 통해 심장 근육 수축과 관련된 전기 활동을 측정하는 검사이다.[79] 심근경색 진단에 중요한 역할을 하며,[25] 증상 변화에 따라 반복적으로 측정할 수 있다.[25] 심전도 판독 결과 ST분절 상승, T파 모양 변화, 새로운 Q파, 좌각 차단 등이 나타날 수 있다.[25] 특히 ST분절 상승은 ST분절 상승 심근경색(STEMI) 진단에 사용된다.[18][25]
심전도 소견으로는 ST 상승[157]이나 Q파의 이상이 특징적이며, 이것이 어떤 유도에 나타나는지에 따라 협심증 부위와 책임 혈관 부위의 진단이 가능하다. 거울상의 ST 저하도 포함한다.[157] Hyper acute T는 임상 소견과 함께 판단한다.
| 장애 부위 | ST 상승 유도 | ST 저하 유도(Reciprocal image) | 책임 혈관 |
|---|---|---|---|
| 중격(Septal) | V1, V2 | (－) | 좌관상동맥 전하행지(LAD) |
| 전벽(Anterior) | V3, V4 | (－) | 좌관상동맥 전하행지(LAD) |
| 전벽중격(Anteroseptal) | V1, V2, V3, V4 | (－) | 좌관상동맥 전하행지(LAD) |
| 전벽측벽(Anterolateral) | V3, V4, V5, V6, I, aVL | II, III, aVF | 좌관상동맥 전하행지(LAD), 좌관상동맥 회선지(LCX), 좌관상동맥 주간부(LMT) |
| 광범위 전벽(Extensive anterior) | V1, V2, V3, V4, V5, V6, I, aVL | II, III, aVF | 좌관상동맥(LCA) |
| 하벽(Inferior) | II, III, aVF | I, aVL | 우관상동맥(RCA), 좌관상동맥 회선지(LCX) |
| 측벽(Lateral) | I, aVL, V5, V6 | II, III, aVF | 좌관상동맥 회선지(LCX), 좌관상동맥 주간부(LMT) |
| 후벽(Posterior) | V7, V8, V9 | V1, V2, V3, V4 | 후하행지(PDA) |
| 우심실 협심증(RV) | II, III, aVF, V1, V4R | I, aVL | 우관상동맥(RCA) |
- '''심장초음파검사'''는 심장의 초음파 검사로, 심장 기능, 크기, 모양, 심근 경색으로 인한 심장벽의 비정상적인 움직임을 확인할 수 있다.[25] 조영제를 사용하여 영상의 질을 높일 수 있다.[25] 심장초음파검사는 심전도나 혈청생화학검사보다 간편하고 유용하며, 심근의 벽 운동 저하를 통해 진단한다.[157]
- '''심장 카테터 검사'''는 조영제를 이용하여 관상동맥의 협착 및 폐색을 영상으로 확인하는 검사이다. 침습적이지만, 병변 확인 후 바로 경피적 관상동맥 중재술을 시행할 수 있다.
- '''심근 신티그래피'''는 체내에 투여한 방사성 동위원소에서 방출되는 방사선을 검출하여 그 분포를 영상화하는 검사이다.[157] 양전자 방출 단층 촬영(PET)이라고도 불린다.[157] 심근경색 부위는 테크네튬-99m피로인산을 흡수하고, 정상 심근은 탈륨-201을 흡수하는 성질을 이용하여 심근경색의 진행 정도를 확인할 수 있다.[157]
- '''관상동맥 조영 CT'''는 조영제를 이용하여 관상동맥의 형태를 보여주는 검사이다. 64채널 다중절편 CT를 이용한 관상동맥 병변 묘사는 민감도 88%, 특이도 96%로 보고되었다.[165]
- '''흉부 엑스선 검사'''는 심근경색에 대한 특이적인 소견은 없지만, 중증도 판정이나 대동맥류 감별에 사용된다.[157]
- '''혈액 검사'''를 통해 심장 근육 손상 여부를 판단하는 생체지표를 측정할 수 있다.
- '''트로포닌'''은 심장 근육 손상에 대한 민감도 및 특이도가 높아 가장 우수한 지표로 간주된다.[18][64] 손상 후 2~3시간 이내에 상승하여 1~2일 이내에 최고치에 도달한다.[64]
- '''H-FABP''' (심장형 지방산 결합 단백질)는 조기에(약 1시간 30분) 민감도와 특이도가 높은 신속 진단에 사용될 수 있다.
- '''CK-MB'''는 심근 특이성이 높고 심근 괴사 정도를 반영한다.[157]
- '''기타''' : 백혈구, AST(GOT), LDH, CK, 미오신 경쇄 등이 상승하며, 발병 시간 예측에 도움이 된다.
6. 치료
심근경색증은 관상동맥이 막혀 심장 근육에 산소와 영양분 공급이 중단되면서 발생하는 질환이다. 심근경색증은 크게 두 가지 상태로 나뉜다.
- ST절 상승 심근경색증(STEMI): 관상동맥이 완전히 막혀 응급으로 혈관 재개통이 필요한 경우이다.
- 비(非) ST절 상승 심근경색증(NSTEMI): 관상동맥이 완전히 막히지 않은 경우이다.
심근경색증의 치료는 크게 막힌 혈관을 넓히는 관혈적 치료와 이후 약물치료로 나뉜다. ST절 상승 심근경색증(STEMI)의 경우에는 가능한 한 빠른 시간 내에 막힌 혈관을 넓히는 시술 또는 약물 치료가 필요하다. 비 ST절 상승 심근경색증(NSTEMI)의 경우에는 쇼크 동반 등 특수한 경우가 아니면, 약물 치료로 안정화 후 시술을 시행할 수도 있다.
최근에는 여러 대형 병원에서 응급 심혈관성형술, 스텐트삽입술, 혈전용해술을 시행하여 치료 결과 및 예후가 많이 향상되었다. 심혈관성형술 및 스텐트삽입술은 노동맥 또는 넙다리동맥을 통해 심혈관 조영술을 시행하여 막힌 혈관을 찾은 후, 혈관 안으로 도관을 삽입하여 풍선으로 넓히고 스텐트를 삽입하여 혈관을 수리하는 시술이다. 심근경색증에 의한 합병증이 없다면 대부분 1주일 이내에 퇴원할 수 있다. 그러나 시술 직후 재관류에 의해 심장 근육에 2단계 충격이 올 수 있어, 시술 성공 후에도 경과를 낙관하기는 어렵다. 심혈관 조영술 결과 심혈관성형술이나 스텐트삽입술이 적합하지 않거나 다혈관 질환일 경우에는 관상동맥 우회로 수술을 시행할 수 있다.
약물 치료는 향후 협심증 또는 심근경색증 재발 방지, 심근경색증으로 인한 심실 변화 방지, 스텐트 삽입 시 스텐트 혈전 생성 예방에 초점을 맞춘다. 스텐트 혈전증은 치사율이 50%에 달할 정도로 높기 때문에 예방이 중요하다. 대부분의 환자들은 혈전 억제제인 아스피린과 플라빅스를 포함, 심장 보호 효과가 있는 혈압약, 고지혈증 약물, 당뇨병이 있는 경우 경구 혈당 강하제나 인슐린을 처방받는다. 니트로글리세린 등의 혈관 확장제가 추가될 수도 있다.
서울대학교병원을 비롯한 여러 연구팀들이 줄기세포를 이용하여 심장 근육을 재생시키는 연구를 진행하고 있으며, 현재 대규모 임상시험이 진행 중이다.
6. 1. 급성기 치료
심근 경색은 즉각적인 의료 처치가 필요한 응급 상황이다. 치료 목표는 심장 근육을 최대한 보존하고 추가적인 합병증을 예방하는 것이다.[22] 치료는 심근경색이 ST분절 상승 심근경색증(STEMI)인지 비(非) ST분절 상승 심근경색증(NSTEMI)인지에 따라 달라진다.[64]절대 안정이 원칙이며, 심근에 대한 산소 공급 부족을 해결하기 위해 안정을 취하고 산소 흡입을 한다. 진통 및 신체의 산소 소비량 감소를 위해 모르핀을 투여하기도 한다. 급성기에는 심근경색 병소의 확대를 막는 것이 가장 중요하며, "모르핀", "산소 흡입", "질산염제", "아스피린 복용" 등이 중심적으로 시행된다. 이들의 머리글자를 따서 "MONA(모나)"라는 명칭으로 응급처치법이 알려져 있다.[22]
아스피린은 항혈소판제의 일종으로, 혈전 크기를 줄이고 병든 동맥에서 추가적인 혈전 형성을 감소시킨다.[22][64] P2Y12 억제제인 클로피도그렐, 프라수그렐, 티카그렐러도 동시에 투여되며, 특히 프라수그렐과 티카그렐러는 유럽 및 미국 가이드라인에서 권장된다.[64] 헤파린 역시 혈전 확대를 방지하는 데 도움이 되므로 심근경색에 투여된다.[64]
과거에는 심근 경색이 의심되는 모든 환자에게 고농도 산소 요법이 권장되었으나,[77] 최근에는 산소 수치가 정상인 환자에게는 오히려 해로울 수 있다는 연구 결과가 있어, 현재는 산소 수치가 낮거나 호흡곤란이 있는 경우에만 산소 요법이 권장된다.[22][77]
일반적으로 혈관 폐색을 해소하고, 혈전 확대를 줄이며, 허혈을 감소시키고, 향후 심근경색을 예방하기 위해 위험 요인을 수정하는 것을 목표로 치료가 진행된다.[22] ST분절 상승이 있는 심전도 소견을 보이는 심근경색(STEMI)의 주요 치료에는 혈전용해술 또는 경피적관상동맥중재술(PCI)이 포함된다.[64]
6. 1. 1. 경피적 관상동맥 중재술(PCI)
심근경색(STEMI)의 경우, 의료 제공자와 접촉한 후 90~120분 이내에 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 시행하는 것이 치료법으로 선택된다.[64][115] PCI는 넙다리동맥이나 노동맥과 같은 말초 혈관을 통해 심장 혈관으로 작은 도관을 삽입한다. 이 도관을 사용하여 폐색 부위를 확인하고, 작은 풍선을 사용하여 막힌 부위를 통과시켜 혈전을 제거하거나(풍선 혈관 성형술), 혈전을 흡입하여 제거하거나(흡인 혈전 제거술), 스텐트를 삽입한다(관상동맥 스텐트 삽입술).[22][64]
심근 손상 부위가 크거나 심장 해부학적 구조가 복잡하여 PCI가 적합하지 않은 경우에는 관상동맥 우회술(CABG)이 고려된다.[117] PCI 후에는 일반적으로 아스피린을 무기한 복용하고, 최소 1년 동안 이중 항혈소판 요법(일반적으로 아스피린과 클로피도그렐)을 실시한다.[18][64][118]
비ST분절상승 심근경색(NSTEMI)의 경우에도 고위험군으로 간주될 때 1~3일 이내에 PCI를 시행하는 것이 권장되기도 한다.[64] 그러나 2017년 한 검토 연구에서는 NSTEMI에서 조기 PCI와 지연 PCI 간에 차이가 없다는 결과가 발표되었다.[116]
혈전용해술에도 불구하고 심한 심인성 쇼크, 지속적인 심한 흉통, 또는 90분 후 심전도(ECG)에서 ST 상승이 50% 미만으로 개선되지 않으면, 긴급하게 구조적 PCI가 필요하다.[127][128]
6. 1. 2. 혈전용해술
심근경색(STEMI) 환자에게 90~120분 이내에 경피적관상동맥중재술(PCI)을 시행할 수 없는 경우, 병원 도착 후 30분 이내에 섬유소용해술을 시행하는 것이 권장된다.[64][119] 증상이 12~24시간 지속된 경우 섬유소용해술의 효과에 대한 증거가 부족하며, 24시간 이상 지속된 경우에는 권장되지 않는다.[120] 섬유소용해술은 정상적으로 혈전을 용해하는 효소를 활성화하는 약물을 투여하는 것이다. 이러한 약물에는 조직 플라스미노겐 활성제, 레테플라제, 스트렙토키나제, 테넥테플라제가 포함된다.[22]섬유소용해술은 출혈 위험이 높거나 출혈 가능성이 있는 경우(예: 활동성 출혈, 과거 뇌졸중 또는 뇌출혈, 심한 고혈압)에는 권장되지 않는다. 섬유소용해술을 고려할 수 있지만 주의가 필요한 상황에는 최근 수술, 항응고제 사용, 임신 및 출혈 경향이 있다.[22] 섬유소용해술의 주요 위험은 심각한 출혈과 두개내 출혈이다.[22] 고소득 국가에서 실시된 연구에 따르면 병원 전 섬유소용해술은 혈전용해 치료 시간을 단축시키지만, 이것이 사망률에 영향을 미치는지는 불분명하다.[121]
혈전용해술에도 불구하고 심한 심인성 쇼크, 지속적인 심한 흉통, 또는 90분 후 심전도(ECG)에서 ST 상승이 50% 미만으로 개선되지 않으면, 긴급하게 구조적 관상동맥 중재술(PCI)이 필요하다.[127][128]
6. 2. 안정기 치료
급성기의 중재가 성공하면 비교적 예후가 좋은 경우가 많다. 안정기에는 안정과 약물 치료가 중심이 된다. 심근경색증에 대한 약물 치료는 향후 협심증 또는 심근경색증의 재발을 방지하고, 심근경색증으로 인한 심실의 변화를 막는 데 초점을 맞춘다. 또한 스텐트를 삽입한 경우에는 스텐트에 혈전이 생겨 혈관이 다시 막히는 상황을 예방하는 것도 중요한 약물 치료 목적 중 하나이다. 스텐트 혈전증의 치사율은 50%에 달할 정도로 매우 높기 때문이다.[22]대부분의 환자들은 혈전 억제제인 아스피린과 플라빅스를 포함하여 심장 보호 효과가 부가적으로 있는 혈압약을 복용하게 되며, 고지혈증 약물 그리고 당뇨병이 있는 경우에는 경구 혈당 강하제, 인슐린을 처방받게 된다. 니트로글리세린 등의 혈관 확장제가 추가될 수도 있다.
질환의 특성상 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 콜레스테롤 색전증 등이 동반되는 경우가 많으므로, 이들에 대한 검사 및 치료, 환자 교육 등이 중심이 된다.
7. 합병증
심근 경색의 합병증은 심근 경색 직후에 발생하거나 시간이 지나면서 발생할 수 있다. 허혈, 심장 흉터, 심근 경색 부위의 영향으로 부정맥이 발생할 수 있으며, 여기에는 심방세동, 심실성 빈맥, 심실세동, 그리고 심장 차단이 포함된다.[13][64] 뇌졸중 또한 위험한데, PCI(경피적 관상동맥 중재술) 중 심장에서 생성된 혈전에 의하거나, 항응고제 치료 후 출혈로 인하거나, 심근 경색으로 인한 심장의 효과적인 수축 능력 저하 때문일 수 있다.[64] 특히 심근 경색이 유두근의 기능 장애를 일으키는 경우 승모판 역류가 발생할 수 있다.[64]
심장이 충분히 혈액을 펌프질할 수 없어 발생하는 심인성 쇼크는 심근 경색의 크기에 따라 발생하며, 급성 심근 경색 후 며칠 이내에 발생할 가능성이 가장 높다. 심인성 쇼크는 입원 환자 사망의 가장 큰 원인이다.[23][64] 심실 중격 또는 좌심실 벽 파열은 초기 몇 주 이내에 발생할 수 있다.[64] 대규모 심근 경색 후 발생하며 심낭염을 유발하는 드레스러 증후군도 가능성이 있다.[64]
장기적인 결과로 심부전이 발생할 수 있으며, 심장 근육의 수축 능력 저하, 흉터 형성, 기존 근육 크기 증가 등이 나타난다. 좌심실 동맥류는 심근 경색 환자의 약 10%에서 발생하며, 심부전, 심실 부정맥 및 혈전 발생의 위험 요소가 된다.[13]
합병증과 사망의 위험 요인에는 나이, 혈역학적 지표(입원 시 심장 정지, 수축기 혈압, 또는 2 이상의 킬립 분류 등), ST 분절 편차, 당뇨병, 혈청 크레아티닌, 말초 혈관 질환 및 심장 마커 상승 등이 포함된다.[135][136][137]
심근경색으로 인한 급성기 사망의 대부분은 발병 후 부정맥 때문이다. 급성기 24시간 이내에 가장 많이 발생하며, 심근경색 사망 원인 1위이다.
- 기외수축: 거의 모든 경우에 합병된다.
- 심실세동: 좌관상동맥(LCA) 폐색, 특히 전벽 심근경색에서 발생하기 쉽다. 발병 후 수 시간 이내에 발생하는 경우가 많다. 치명적인 합병증이다.
- 방실블록: 방실결절은 대부분 우관상동맥으로부터의 혈류로 관류되기 때문에, 우관상동맥 폐색에 의해 발생하는 하벽 심근경색을 동반하여 방실블록이 발생하기 쉽다. 동방결절 자체가 손상되면 Sick Sinus Syndrome (SSS)을 일으킬 수 있다.
발생 빈도는 낮지만, 심부전은 발병하면 사망률이 높다. Swan-Ganz 카테터를 이용하여 심장 기능을 평가하는 Forrester 분류에 따라 증상에 맞춰 치료한다.
유두근 파열은 발병 후 수일 뒤에 발생하는 경우가 많으며, 우관상동맥(RCA) 폐색으로 인한 하벽 심근경색에서 흔히 발생한다. 대개 발병하면 심한 승모판 폐쇄 부전을 동반하여 심부전의 원인이 된다. 치료로서 관상동맥 우회술(CABG)을 시행하는 경우에는 동시에 승모판 치환술을 시행하기도 한다.[175]
심장 파열은 심장 근육이 괴사하여 심장의 혈압을 견디지 못하고 심장 외벽이 파열되는 증상이다. 기본적으로 이러한 일이 발생하면 출혈과 심장 탐폰으로 인해 사망하는 경우가 많아 생존하기 어렵다. 참고로, 오른쪽 심실과 왼쪽 심실 사이에 구멍이 뚫리는 것을 심실 중격 천공이라고 한다.
심실류는 좌관상동맥 전하행지(LAD) 梗塞의 결과로 심첨에 발생하는 경우가 많다. 심근경색증 치료 후에도 ST 상승이 지속되는 원인 중 하나이다. 파열되기 쉬우며, 심장 탄압전의 원인이 된다.
드레스러 증후군은 심근경색 발생 수 주 후에 발생하는 자가면역성 심외막염이다.
8. 예방
심근 경색 예방을 위한 생활 방식 및 활동 권장 사항은 최초 심근 경색 이후 이차 예방 권장 사항과 상당 부분 겹친다.[64] 이는 공통된 위험 요인을 줄이고 심장 혈관에 영향을 미치는 죽상동맥경화증을 줄이는 것이 목표이기 때문이다.[22] 인플루엔자 백신 접종은 15~45% 정도 심근 경색을 예방하는 효과가 있는 것으로 나타났다.[89]
8. 1. 1차 예방
심근경색의 주요 위험 요인으로는 고령, 흡연, 고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤 및 고밀도 지단백 수치가 있다.[13] 이 외에도 남성, 낮은 신체 활동 수준, 가족력, 비만, 음주 등이 위험 요인으로 작용한다.[13] 심장 질환 위험 요인은 프레이밍험 위험 점수와 같은 위험 요인 계층화 점수에 포함되기도 한다.[18]흡연(간접흡연 포함)은 관상동맥질환의 약 36%, 비만은 약 20%의 원인이며,[40] 신체 활동 부족은 7~12%[40][39], 직장 스트레스 등은 약 3%의 경우와 관련이 있다.[40]
심근 경색 예방을 위한 생활 방식 및 활동 권장 사항은 최초 심근 경색 이후 이차 예방 권장 사항과 상당 부분 겹치는데, 이는 위험 요인이 공유되고 죽상동맥경화증을 줄이려는 목표가 같기 때문이다.[64][22] 인플루엔자 백신은 15~45%의 효과로 심근 경색을 예방하는 것으로 나타났다.[89]
8. 1. 1. 생활 습관
신체 활동은 심혈관 질환의 위험을 줄일 수 있으며, 위험에 처한 사람들에게는 주당 150분의 중강도 또는 75분의 고강도 유산소 운동을 할 것을 권장한다.[92] 건강한 체중을 유지하고, 권장량 내에서 알코올을 섭취하며, 금연을 하는 것은 심혈관 질환의 위험을 줄인다.[92]8. 1. 2. 약물
혈중 콜레스테롤 수치를 낮추는 스타틴 계열 약물은 심근경색의 발생률과 사망률을 감소시킨다.[95] 심혈관 질환 위험이 높은 사람들에게 종종 권장된다.[92]아스피린은 심근경색 위험이 높은 사람들을 대상으로 광범위하게 연구되었다. 당뇨병 환자 유무 등 여러 그룹에 대한 수많은 연구 결과, 과다 출혈 위험보다 훨씬 큰 이점이 있는 것으로 나타나지는 않았다.[96][97] 그럼에도 불구하고 많은 임상진료지침에서는 1차 예방을 위해 아스피린을 계속 권장하고 있으며,[98] 심혈관 위험이 매우 높지만 출혈 위험이 낮은 사람들에게는 아스피린 복용을 지속해야 한다고 생각하는 연구자들도 있다.[99]
8. 2. 2차 예방
심근경색을 예방하기 위한 생활 습관 및 활동 권장 사항과 최초 심근경색 발생 후 2차 예방으로 채택될 수 있는 권장 사항 간에는 상당한 공통점이 있다.[64] 이는 공유되는 위험 요인을 줄이고 심장 혈관에 영향을 미치는 죽상동맥경화증을 줄이는 것을 목표로 하기 때문이다.[22]권장 사항에는 금연, 점진적인 운동 재개, 건강한 식단 섭취(포화 지방 및 콜레스테롤 함량이 낮은), 알코올 섭취량 제한, 운동, 그리고 건강한 체중 달성 등이 포함된다.[64][130] 스텐트 시술이나 심부전을 경험한 사람들에게도 운동은 안전하고 효과적이며,[100] 1~2주 후 점진적으로 시작하는 것이 권장된다.[64] 복용하는 약물과 우울증의 경고 징후에 관한 상담을 제공해야 한다.[64] 이전 연구에서는 오메가-3 지방산 보충제의 효능을 시사했지만, 이는 확인되지 않았다.[130]
심근경색 후 이틀 동안 질산염을 복용하고 ACE 저해제를 복용하면 사망 위험이 감소한다.[101] 다른 약물에는 다음이 포함된다.
- 아스피린은 무기한으로 계속 복용하며, 클로피도그렐 또는 티카그렐로르와 같은 다른 항혈소판제를 최대 12개월 동안 함께 복용한다("이중 항혈소판 요법" 또는 DAPT).[130] 항응고제가 필요한 다른 질환(예: 와파린)이 있는 경우 추가 심장 사건의 위험과 출혈 위험에 따라 조정해야 할 수 있다.[130] 스텐트 시술을 받은 경우 아스피린과 클로피도그렐을 12개월 이상 복용해도 사망 위험에 영향을 미치지 않는다.[102]
- 급성 심부전이나 심장 차단이 없는 경우 베타 차단제 요법(예: 메토프롤롤 또는 카르베딜롤)을 24시간 이내에 시작하는 것이 좋다.[18][77] 최대 허용 용량으로 증량해야 한다.[130] 대부분의 지침과 달리, 베타 차단제 사용은 사망 위험에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다.[103][104] 이는 MI에 대한 다른 치료법이 개선되었기 때문일 수 있다. STEMI 발생 후 24~72시간 이내에 베타 차단제를 투여하더라도 생명을 구할 수 없다. 그러나 200명 중 1명은 심근경색 재발을 예방했고, 200명 중 1명은 심부정맥을 예방했다. 또한 91명 중 1명은 약물로 인해 심장의 혈액 순환 능력이 일시적으로 감소한다.[105]
- ACE 저해제 요법은 24시간 이내에 시작하여 악화되는 신부전, 고칼륨혈증, 저혈압 또는 알려진 신동맥 협착의 증거가 없는 한 무기한으로 최대 허용 용량으로 계속해야 한다.[64] ACE 저해제를 복용할 수 없는 경우 안지오텐신 II 수용체 길항제로 치료할 수 있다.[130]
- 스타틴 요법은 사망률과 그 후의 심장 사건을 줄이는 것으로 나타났으며, LDL 콜레스테롤을 낮추기 위해 시작해야 한다. 이 목표를 염두에 두고 에제티미브와 같은 다른 약물을 추가할 수도 있다.[64]
9. 예후
심근경색의 예후는 심근 손상 범위, 위치, 합병증 발생 및 관리에 따라 달라진다.[13] 고령, 사회적 고립은 예후를 악화시키는 요인이다.[13] 전벽 심근경색, 지속적인 심실성 빈맥 또는 심실세동, 심장 차단, 좌심실 기능 저하는 모두 나쁜 예후와 관련이 있다.[13] 치료를 받지 않으면 심근경색 환자의 약 25%는 몇 분 안에 사망하고, 약 40%는 첫 달 안에 사망한다.[13] 그러나 더 빠르고 개선된 치료 덕분에 심근경색의 이환율과 사망률은 수년에 걸쳐 개선되었다.[23] 미국에서 ST분절 상승 심근경색(STEMI) 환자 중 5~6%는 병원을 퇴원하기 전에 사망하고, 7~18%는 1년 이내에 사망한다.[18]
영아의 심근경색은 드물지만, 발생 시 약 절반이 사망한다.[134] 단기적으로 신생아 생존자들은 정상적인 삶의 질을 유지하는 것으로 보인다.[134]
사망률은 30~50%로 매우 높다.[176] 대부분 급성기에 발생하는 치명적인 부정맥이나 심인성 쇼크를 동반한 경우이다. 발병 후 2시간 이내의 사망률이 특히 높기 때문에, 이 시기를 넘기면 생존할 확률도 높아진다.[176]
10. 역학
세계보건기구는 2004년 전 세계 사망 원인의 12.2%가 허혈성 심장 질환이라고 추산했다.[138] 전 세계적으로 매년 300만 명 이상이 ST분절상승심근경색(STEMI)을, 400만 명 이상이 ST분절비상승심근경색(NSTEMI)을 경험한다.[17]
11. 사회와 문화
대중매체에서는 심근 경색을 묘사할 때 쓰러짐이나 의식 상실과 같이 흔치 않은 증상을 포함하는 경우가 많다.[153] 이러한 묘사는 심근경색의 증상에 대한 널리 퍼진 오해로 이어져, 사람들이 필요할 때 치료를 받지 못하는 결과를 초래하기도 한다.[153]
11. 1. 법적 문제
영미법상 심근 경색은 일반적으로 질병이지만 때로는 상해로 간주될 수 있다. 이는 근로자 보상과 같은 무과실 보험 제도의 운영에서 보상 범위 문제를 야기할 수 있다. 일반적으로 심장마비는 보상 대상이 아니다.[154] 그러나 예를 들어, 특이한 정신적 스트레스나 과도한 신체적 노력으로 인한 경우 업무상 재해로 간주될 수 있다.[155] 또한 일부 관할 구역에서는 경찰관과 같이 특정 직업 종사자의 심장마비가 법령이나 정책에 따라 직무상 재해로 분류될 수 있다. 일부 국가 또는 주에서는 심근 경색을 겪은 사람이 다른 사람의 생명을 위험에 빠뜨릴 수 있는 활동, 예를 들어 자동차 운전이나 비행기 조종에 참여하는 것을 금지할 수 있다.[156]참조
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